國家衛生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)近視防治指南（2024年版）的通知

國衛辦醫政函〔2024〕168號

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各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委：

為進(jìn)一步提高近視防控和診療的規范化水平，推動(dòng)和加強我國近視防治工作，我委組織對2018年印發(fā)的《近視防治指南》（國衛辦醫函〔2018〕393號）進(jìn)行修訂，形成了《近視防治指南（2024年版）》。現印發(fā)給你們（可在國家衛生健康委網(wǎng)站醫政司欄目下載），請各地衛生健康行政部門(mén)抓好組織實(shí)施。

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國家衛生健康委辦公廳

2024年5月17日

（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）

近視防治指南（2024年版）

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近年來(lái)，我國近視發(fā)生率居高不下，近視已成為影響我國國民尤其是兒童青少年眼健康的重大公共衛生問(wèn)題。流行病學(xué)調查發(fā)現，病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。為做好兒童青少年近視的防治工作，制定本指南。

一、近視的定義、分類(lèi)與分期、臨床表現與診斷要點(diǎn)

（一）定義。

人眼在調節放松狀態(tài)下，平行光線(xiàn)經(jīng)眼球屈光系統后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱(chēng)為近視，是屈光不正的一種類(lèi)型。

（二）分類(lèi)與分期。

1.根據屈光成分分類(lèi)：

（1）屈光性近視：主要由于角膜或晶狀體屈光力過(guò)大或各屈光成分的屈光指數異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長(cháng)度基本在正常范圍。屈光性近視又可分為曲率性近視、屈光指數性近視和調節性近視三種。

（2）軸性近視：由于眼軸延長(cháng)，眼軸長(cháng)度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分屈光力基本在正常范圍。軸性近視是最常見(jiàn)的近視類(lèi)型。

2.根據病程進(jìn)展和病理變化分類(lèi)：

（1）單純性近視：近視度數一般在600度之內，大部分患者的眼底無(wú)病理變化，進(jìn)展緩慢，用適當的鏡片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標多正常。

（2）病理性近視：視功能明顯受損，遠視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發(fā)生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或新生血管，可發(fā)生形狀不規則透見(jiàn)白色鞏膜的脈絡(luò )膜萎縮灶，或有色素沉著(zhù)呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時(shí)出現白內障、玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔、脫離、黃斑區脈絡(luò )膜新生血管、黃斑出血和開(kāi)角型青光眼的危險性明顯增大。病理性近視常由于眼球前后徑變長(cháng)，眼球較突出，眼球后極部擴張，鞏膜局部向后膨隆形成后鞏膜葡萄腫。

3.根據近視度數分類(lèi)：按照睫狀肌麻痹后測定的等效球鏡（SE）度數將近視分為低度近視、中度近視和高度近視三類(lèi)（等效球鏡度＝球鏡度+1/2柱鏡度）：

低度近視：近視度數在50度至300度之間（-3.00D<SE≤-0.50D）；

中度近視：近視度數在300度至600度之間（-6.00D<SE≤-3.00D）；

高度近視：近視度數超過(guò)600度（SE≤-6.00D）。

4.根據公共衛生層面防控策略分期：

（1）近視前驅期（近視前驅狀態(tài)）：指兒童經(jīng)過(guò)睫狀肌麻痹驗光檢查后，雖然還未發(fā)生近視，但遠視儲備已低于正常年齡范圍的下限，即遠視儲備不足，是近視發(fā)生的高危群體。近視前驅期的兒童通過(guò)增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、減少近距離用眼負荷等綜合措施干預，可有效減少近視的發(fā)生。

（2）近視發(fā)展期：指已經(jīng)發(fā)生近視的兒童，每年近視進(jìn)展速度超過(guò)50度，但還未發(fā)展至高度近視的階段。近視發(fā)展期的兒童青少年通過(guò)用眼行為干預，及在醫生指導下采取有效的矯正和控制措施，從而避免發(fā)展為高度近視具有重要意義。

（3）高度近視期：當近視度數超過(guò)600度或眼軸長(cháng)度≥26.00mm時(shí)即進(jìn)入高度近視階段，此時(shí)周邊視網(wǎng)膜變性、近視性黃斑病變等病理性近視并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。高度近視期應監測最佳矯正視力、眼軸長(cháng)度和眼底等，警惕高度近視向病理性近視的進(jìn)展。

（4）病理性近視期：隨著(zhù)眼軸增長(cháng)，眼底出現后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò )膜視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、漆裂紋、黃斑出血、脈絡(luò )膜新生血管等特征性近視眼底病變時(shí)，即為病理性近視階段。病理性近視期如視力無(wú)明顯下降可定期監測屈光度、眼軸長(cháng)度和眼底結構變化等；如突然出現視力下降、視物變形、眼前黑影顯著(zhù)增加、持續閃光感等應立即到醫院就診。

（三）臨床表現與診斷要點(diǎn)。

需要綜合考慮視覺(jué)癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進(jìn)展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：

1.遠距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠距離視力波動(dòng)，注視遠處物體時(shí)瞇眼。

2.通過(guò)客觀(guān)驗光和主覺(jué)驗光，必要時(shí)通過(guò)睫狀肌麻痹驗光確定近視。

3.近視度數較高者，除遠視力差外，常伴有飛蚊癥、漂浮物感、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

二、近視的影響因素及預防

（一）環(huán)境因素。

1.近距離用眼：近距離用眼被公認為是影響近視發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離用眼的總量外，近距離用眼持續時(shí)間長(cháng)（＞45分鐘）和閱讀距離近（＜33厘米）等也是近視的危險因素。家長(cháng)可以采取科學(xué)的手段監督和培養兒童青少年養成良好的近距離用眼習慣。

2.戶(hù)外活動(dòng)：戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負相關(guān)，是近視的一種重要保護因素。因此，提倡兒童在學(xué)齡前就開(kāi)始增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間，每天戶(hù)外活動(dòng)至少2小時(shí)。提倡學(xué)校多支持學(xué)生課間進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，提倡放學(xué)后和周末在家庭主導、家長(cháng)或監護人參與下多帶孩子到戶(hù)外活動(dòng)，從而達到每日戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間量。

3.讀寫(xiě)習慣：不良讀寫(xiě)習慣是近視的危險因素。寫(xiě)字時(shí)歪頭、握筆時(shí)指尖距筆尖近（＜2厘米）的兒童青少年近視患病率較高。應培養良好的讀寫(xiě)習慣，握筆的指尖離筆尖一寸（3.3厘米），胸部離桌子一拳（6～7厘米），書(shū)本離眼一尺（33厘米），保持讀寫(xiě)坐姿端正，不在行走、坐車(chē)或躺臥時(shí)閱讀。

4.采光照明：讀寫(xiě)應在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值不應低于300勒克斯（lux），并結合工作類(lèi)別和閱讀字體大小進(jìn)行調整，不在光線(xiàn)過(guò)暗或過(guò)強的環(huán)境下看書(shū)寫(xiě)字，以避免眩光和視疲勞等。

5.眼保健操：眼保健操可以緩解眼睛的疲勞癥狀。臨床研究表明，與不做眼保健操相比做眼保健操可以減少調節滯后，改善主觀(guān)視疲勞癥狀，從而有助于延緩近視的發(fā)生發(fā)展。亦可采用中醫穴位電刺激等中醫外治法改善調節功能異常。

6.其他：近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素還包括過(guò)多和不科學(xué)使用電子產(chǎn)品、睡眠時(shí)間不足、晝夜節律紊亂、營(yíng)養不均衡等。

（二）遺傳因素。

單純的低中度近視多是由環(huán)境與基因共同作用的結果。目前已有較多近視相關(guān)基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學(xué)研究表明：父母近視的兒童發(fā)生近視的風(fēng)險明顯增大，而且與父母近視的度數呈正相關(guān)。對于高度近視，尤其是早發(fā)性高度近視及病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。近視基因與環(huán)境因素之間可能存在基因-環(huán)境交互作用，父母高度近視或攜帶高度近視致病基因的兒童，更應當注意減少近視的危險環(huán)境因素暴露。

三、近視的相關(guān)檢查

從新生兒期開(kāi)始應定期接受兒童眼保健及視力檢查，24月齡開(kāi)始進(jìn)行屈光篩查，早期發(fā)現兒童常見(jiàn)眼病、視力不良及遠視儲備不足。從幼兒園時(shí)期，應定期檢查孩子的視力、屈光度，以及眼軸長(cháng)度、角膜曲率和眼底等，根據年齡評估遠視儲備情況，建立兒童視力和眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應干預措施。對于有高度近視家族史的兒童應加強定期隨訪(fǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)防控。

（一）一般檢查。

1.視力檢查：視力檢查是發(fā)現近視的第一步，通過(guò)視力檢查，可以簡(jiǎn)便迅速地將可疑近視與正視眼兒童區別開(kāi)。常規視力檢查距離為5米，視力檢查應在中等光亮度下進(jìn)行。如采用后照法（視力表燈箱、投影或視頻視力表），建議視力表亮度為80～320cd/m²。目前，視力表亮度為160cd/m²作為使用標準而廣泛應用。如采用直接照明法（印刷視力表），建議照度為200～700lux。測量時(shí)遮蓋對側眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標，如能辨認，則自上而下，由大至小，逐級將較小視標指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認的最小一行視標。被檢查者讀出每個(gè)視標的時(shí)間不得超過(guò)5秒。如估計被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標查起，可酌情由較小字行開(kāi)始。記錄視力時(shí)，應當標注所采用的視力表類(lèi)型。

學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )斜視弱視學(xué)組提出，3～5歲兒童視力的正常參考值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常參考值下限為0.7。裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正（近視、遠視、散光）甚至弱視。

2.裂隙燈檢查：了解眼瞼、結膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

3.眼底檢查：眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡或前置鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標準：應當以視盤(pán)與黃斑的中間點(diǎn)為中心，曝光適中，對焦清晰。近視度數大于300度者或視網(wǎng)膜有近視病變（如視盤(pán)旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變）者應進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。

對于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應當散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡或前置鏡檢查，并可通過(guò)壓迫鞏膜來(lái)檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對下列情況應重點(diǎn)檢查:

（1）視力低下及視力矯正不能達到正常者。

（2）高度近視者。

（3）突發(fā)性的有漂浮物感或合并有閃光感者。

（4）屈光介質(zhì)不清或混濁，存在玻璃體色素顆粒或玻璃體混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離者。另外，如一眼發(fā)生上述情況，詳細檢查對側眼對發(fā)現新的病變及其預防和治療十分重要。

4.睫狀肌麻痹驗光檢查：睫狀肌麻痹驗光即通常所說(shuō)的散瞳驗光，是國際公認的診斷近視的金標準。建議12歲以下，尤其是初次驗光，或有遠視、斜弱視和較大散光者，以及驗光過(guò)程中發(fā)現調節不穩定、矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者，應當進(jìn)行睫狀肌麻痹驗光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復查驗光。

臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝膠的睫狀肌麻痹效果最強，持續時(shí)間久，適用于6歲以下的近視兒童，尤其是遠視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼膏或凝膠散瞳。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼膏或凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼膏或凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗光。復方托吡卡胺滴眼液持續時(shí)間短，睫狀肌麻痹作用強度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗光。

需要注意的是，睫狀肌麻痹后的驗光結果可讓醫生對該眼無(wú)調節狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后的矯正處方需權衡雙眼的屈光情況、主覺(jué)驗光情況、雙眼平衡、眼位及患者的具體視覺(jué)要求后確定。

(二)特殊檢查。

1.遠視儲備檢查：新生兒眼球一般為遠視眼，屈光度約為+2.50～+3.00D，這種生理性遠視稱(chēng)為遠視儲備，隨著(zhù)生長(cháng)發(fā)育逐漸降低，一般約到12～15歲發(fā)育為正視（屈光度為-0.50～+0.50?D之間），這個(gè)過(guò)程稱(chēng)為正視化。如果過(guò)早過(guò)多近距離用眼，如在6歲前已消耗完遠視儲備，則在小學(xué)階段極易發(fā)展為近視。準確檢測遠視儲備須在充分麻痹睫狀肌的基礎上進(jìn)行驗光。6歲學(xué)齡兒童的遠視儲備平均為+1.38D，隨后每年以平均+0.12D的速度減少，8～9歲的下降幅度最為明顯（+0.37D），15歲時(shí)遠視儲備約為+0.31D。有研究提示，與年齡對應的遠視儲備是近視發(fā)生的最佳預測指標。

需要強調遠視儲備如果超過(guò)相應年齡的遠視儲備上限，應關(guān)注兒童是否患有遠視眼。此外，如果遠視儲備在正常范圍內，還應關(guān)注兒童的視力狀態(tài)是否在正常范圍內（標準見(jiàn)視力檢查）。

2.眼軸長(cháng)度檢查：眼軸長(cháng)度在出生時(shí)約為16mm，6歲時(shí)平均約為22.5mm，此后以每年約0.1～0.2mm的速度生長(cháng)，15歲可達到23.4mm，接近成人水平。發(fā)育期兒童的眼軸長(cháng)度增長(cháng)過(guò)快是近視發(fā)展的趨向因素，但應考慮到伴隨正常生長(cháng)發(fā)育的眼軸增長(cháng)，即生理性眼軸增長(cháng)，其增長(cháng)速度一般平均每年不超過(guò)0.2mm，如超過(guò)0.2mm需高度重視。

四、近視的矯正和控制

（一）框架眼鏡。

框架眼鏡是最簡(jiǎn)單、安全的矯正器具，對于近視兒童，應至少每半年進(jìn)行一次復查。目前比較公認的是，過(guò)矯會(huì )導致調節過(guò)度，加重近視發(fā)展，應當避免。單焦鏡為臨床常見(jiàn)框架眼鏡的類(lèi)型，近年來(lái)特殊光學(xué)設計的框架眼鏡也成為臨床可供選擇的近視矯正措施，特殊光學(xué)設計的框架眼鏡對于近視進(jìn)展較快的兒童有一定的控制效果。

（二）角膜接觸鏡。

1.軟性接觸鏡：可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復雙眼視和促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育。多焦軟鏡可以在一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展。無(wú)自理能力的兒童若有需求必須在醫師指導和家長(cháng)細心護理下使用。

2.硬性透氣性接觸鏡（Rigid?Gas?Permeable,RGP）：RGP鏡適用于有需求而又無(wú)禁忌證的任何年齡配戴者；近視、遠視、散光、屈光參差者，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規則散光可優(yōu)先考慮選擇。

3.角膜塑形鏡（Orthokeratology,OK鏡）：臨床試驗發(fā)現長(cháng)期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長(cháng)度的進(jìn)展。角膜塑形鏡是一種逆幾何設計的硬性透氣性接觸鏡，通過(guò)配戴使角膜中央區域的弧度在一定范圍內變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。在一般接觸鏡適應證與非適應證的基礎上，重點(diǎn)強調未成年兒童需要有家長(cháng)監護配合治療，規律隨診，預防感染。對于較高屈光度等疑難病例，需由臨床經(jīng)驗豐富的醫師酌情驗配。

（三）藥物。

目前，低濃度阿托品滴眼液是經(jīng)過(guò)循證醫學(xué)驗證能夠有效延緩近視進(jìn)展的藥物，與各種特殊設計的眼鏡及接觸鏡聯(lián)合應用能增強近視控制的效果。低濃度阿托品滴眼液需要在專(zhuān)業(yè)醫生指導下規范使用，遵醫囑定期隨訪(fǎng)。

（四）手術(shù)矯正。

近視的手術(shù)矯正是通過(guò)手術(shù)方式改變眼的屈光度，目前在臨床上主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴格按照各類(lèi)手術(shù)的禁忌證和適應證進(jìn)行檢查和實(shí)施，主要適用于18歲以上、屈光度穩定的近視人群。應當注意手術(shù)只是矯正了屈光度，并未從根本上治愈近視，術(shù)后仍然需要定期檢查眼底等。此外，近視術(shù)后仍有一部分人的度數還在增加，因此術(shù)后仍要注意用眼衛生，避免過(guò)度用眼。手術(shù)可分為以下幾類(lèi)：

1.激光角膜屈光手術(shù)：對于年齡在18歲以上，屈光度穩定2年以上（每年屈光度變化不超過(guò)50度），符合相應規定的角膜厚度、屈光度及預設切削深度等條件可選擇激光角膜屈光手術(shù)。激光角膜屈光手術(shù)主要分為兩類(lèi)：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準分子激光原位磨鑲術(shù)（Laser?in?Situ?Keratomileusis,LASIK；Femtosecond?Laser-assisted?LASIK,FS-LASIK），也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式（Small?Incision?Lenticule?Extraction,SMILE）。激光表層角膜屈光手術(shù)包括準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（Photo?Refractive?Keratectomy,PRK）等。

2.有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)：一般適用于近視度數較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)，并滿(mǎn)足相應手術(shù)適應證者。有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在保留自然晶狀體的情況下，在后房植入負度數人工晶狀體來(lái)矯正近視。

五、病理性近視及相關(guān)并發(fā)癥的治療措施

病理性近視相關(guān)眼底病變已成為我國不可逆性致盲眼病的主要原因之一。病理性近視患者眼軸不斷增長(cháng)、后鞏膜葡萄腫不斷進(jìn)展，患者常出現相應的眼底病變，導致視網(wǎng)膜和脈絡(luò )膜變薄，出現漆裂紋、脈絡(luò )膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜變性和孔源性視網(wǎng)膜脫離等視網(wǎng)膜疾病，從而造成嚴重的、不可逆性視力損害。病理性近視除了顯著(zhù)增加眼底病變的風(fēng)險，也會(huì )增加青光眼、白內障和斜視等眼病的風(fēng)險。

針對眼底病變及并發(fā)癥的治療：

（一）激光光凝治療。

近視伴周邊視網(wǎng)膜裂孔、變性和（或）玻璃體牽引，可予以預防性視網(wǎng)膜激光治療避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

（二）抗血管內皮生長(cháng)因子治療（Vascular?Endothelial?Growth?Factor,VEGF）。

目前臨床研究表明對于治療病理性近視繼發(fā)的黃斑下脈絡(luò )膜新生血管，可予玻璃體腔內注射抗VEGF藥物。

（三）手術(shù)治療。

1.后鞏膜加固術(shù)（Posterior?Scleral?Reinforcement，PSR）：對于青少年發(fā)展迅速的進(jìn)行性近視，近視度數超過(guò)600度，每年進(jìn)展超過(guò)100度，伴有眼球前后擴張，后鞏膜葡萄腫形成，伴有或不伴有視力下降；年齡20歲以上者，近視度數超過(guò)1000度，視力進(jìn)行性下降，后鞏膜出現明顯的葡萄腫；年齡大于55～60歲者，盡管屈光度不增加，但合并有明顯的視網(wǎng)膜、脈絡(luò )膜退行性變，可應用后鞏膜加固術(shù)。高度近視合并視網(wǎng)膜脫離，在視網(wǎng)膜復位手術(shù)的同時(shí)可行后鞏膜加固術(shù)。

2.孔源性視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù)：對于不合并嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離；不合并后極部視網(wǎng)膜裂孔的視網(wǎng)膜脫離；不合并脈絡(luò )膜脫離的視網(wǎng)膜脫離，可應用孔源性視網(wǎng)膜脫離復位鞏膜扣帶術(shù)。

3.玻璃體手術(shù)：對較嚴重的孔源性視網(wǎng)膜脫離，如高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、伴有明顯增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜脫離等，可應用玻璃體手術(shù)（聯(lián)合黃斑前膜或內界膜剝除），具有較高的視網(wǎng)膜復位率。

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